64.- Oxido nítrico inhalatorio

Abril 2015

64.- Oxido nítrico inhalatorio

 

 Dra Ximena Alegría Palazón  

 

• El óxido nítrico es un gas de uso inhalatorio que produce una vasodilatación selectiva de la vasculatura pulmonar.

• Está indicado en RNT o cercano a término ( ≥  34 semanas ) con insuficiencia respiratoria hipoxémica severa ( IO > 25) y evidencia ecocardiográfica de shunt extrapulmonar de derecha a izquierda.

• En hernia diafragmática, es importante destacar que su uso debe ser indicado como tratamiento de prueba, evaluando si se trata de un paciente respondedor o no, ya que debido a la hipoplasia pulmonar, anormalidades estructurales y funcionales del lecho vascular pulmonar, no siempre se observa una respuesta positiva.

• Se puede intentar un tratamiento de prueba pre ECMO durante 2 horas y evaluar la respuesta a la terapia, observando una mejoría en la oxigenación de un 20 % ( IO ).

• También se puede intentar un tratamiento de prueba en el postoperatorio. El ONi, puede ser beneficioso post ECMO en pacientes con hipertensión pulmonar sostenida.

• El uso de ONi en prematuros < de 34 semanas de EG, basados en evidencia tipo A, no ha demostrado efectos significativos en la mortalidad ó DBP, tampoco efectos significativos en reducir la HIV. Sólo puede haber mejoría transitoria en la oxigenación a corto plazo.

 

Criterios de indicación de Oxido Nítrico:

• Indice de Oxigenación: IO > 25

• IO =      PMVA x FiO2  x 100

                    Pa02 preductal

• Con evidencia actual se recomienda partir con dosis de 20 ppm ONi

• Pacientes respondedores   :  cuando presentan mejoría de Oxigenación > 20% valor basal a 30 - 60 minutos de iniciada terapia

• Existen pacientes que son respondedores más lentos en los cuales se recomienda evaluar hasta 4 horas.

• No esperar más de 4 horas ya que ésto sólo produce un retardo en la derivación a centro con ECMO.

 

Duración de Tratamiento con ONi:

• El promedio en diversos estudios es una duración < 5 días.

• Hay algunas excepciones, donde la duración se puede prolongar un poco más, tales como la hipoplasia pulmonar y la displasia alveolocapilar.

• La sugerencia de los expertos es suspender el ONi si la Fi02 < 0.60 y p02 > 60mmHg, sin evidencia de rebote de la hipertensión pulmonar, ni aumento de Fi02 > 15% post-suspensión.

 

Retiro ONi

Iniciar retiro, si luego de 4 horas la FI02 es < 0.6 Disminuir a la mitad de dosis c/6 horas y p02 > 60 ej: 20 - 1 O - 5 - 3 - 2 - 1 - O pprn

Puede causar hipertensión pulmonar de rebote, que muchas veces cede con elevación de la Fi02

- Algunos pacientes requieren reinicio de ONi a 1 ppm por 4 a 8 horas

 

Toxicidad por ONi:

• Aumento de la metahemoglobinemia

• Compromiso plaquetario

• Aumento del dióxido de nitrógeno: N02

 

Metahemoglobinemia:

• Resulta de unión de ON + Hb

• El aumento de la metahemoglobinemia depende de la dosis de ONi y de la actividad de metahemoglobina reductasa, la cual está disminuida en el RN.

• Es recomendable:

  • Medir a las 4 horas de iniciada la terapia

  • Luego cada 24 horas

  • Niveles tóxicos son > 5%

  • Se observa con dosis de 80 ppm ON

 

Compromiso plaquetario:

• Está dado por :

  • Aumenta el cGMP plaquetario

  • Inhibición de agregación plaquetaria

  • Se observa en general con dosis > 20 ppm

  • No se han observado complicaciones hemorrágicas en RN tratados > 34 semanas.

  • Evaluar la suspensión de ONi si aparecen complicaciones hemorrágicas inexplicables.

N02: dióxido de nitrógeno

• Se produce de la reacción de ON con 02

• Es tóxico para epitelio vías aéreas

• Aumenta la permeabilidad alveolar

• Daña la producción de surfactante

• Daño potencial del ADN

• Depende de las dosis de ONi

• Los equipos actuales utilizan células electroquímicas que miden en forma contínua el dióxido de nitrógeno.

• Son tóxicos niveles > 5 ppm

• En gral se observa con dosis de 80 ppm ON

• ON debe disminuirse a la mitad de concentración si los niveles de N02 son > 3ppm.

Medidas asociadas al uso de ONi:

• Manejo Ventilatorio adecuado

• Apoyo hemodinámico adecuado

• Ecocardiografía y eco encefálica seriada

 

Manejo ventilatorio:

• La adecuada insuflación pulmonar mejora la efectividad del ONi.

• Las atelectasias y otras patologías que cursen con enfermedad alveolar afectan la llegada de ONi a su sitio de acción.

• Un inadecuado volumen pulmonar ó la sobredistensión, aumentan el riesgo de hipertensión pulmonar.

• El uso de ONi asociado a VAFO  :

  • Esto produce una mejor respuesta clínica cuando hay compromiso parenquimatoso

  • Ej,   en los casos de bronconeumonia y casos de SAM.

• ONi +VAFO versus VAFO sola ó en ONi + VMC

  • En pacientes con HPPN sin enfermedad parenquimatosa, el uso de ONi + VAFO, produce efecto similar al ONi + VMC.

  • Estas 2 combinaciones son mejores que el uso de VAFO sola.

 

Apoyo hemodinámico adecuado:

• Es fundamental el uso de presión arterial invasiva

• Importante el apoyo vasoactivo

• Aporte adecuado de volumen

 

Exámenes complementarios:

• Eco Encefálica:

  • Realizar a los  1 - 5 - 14 días de vida

 

Uso de ECMO y ONi:

• El uso de ONi no debe retardar el traslado de un paciente que pudiera requerir ECMO.

• Establecer criterios claros de fracaso de ONi ( evaluar respuesta hasta 4 horas de iniciada la terapia en los respondedores lentos).

• Es clave mantener ONi durante el traslado de un paciente.

• Comunicación con centro de referencia para ECMO.

• Mantener estabilidad hemodinámica y adecuado manejo ventilatorio con VM convencional

• Realizar el transporte con ONi .

Sugerencias en manejo de RN con ONi:

Dosificación de ONi Asociado a 3 pilares:

• Manejo ventilatorio adecuado

• Apoyo hemodinámico óptimo

• Exámenes periódicos

a.- Indicación ONi

• Con IO  ≥ 25

b.- Dosificación:

• lniciar con 20 ppm

• En RN buen respondedor  :

  • Esto significa que a los 60 min la oxigenación aumenta en 20 %.

  • Iniciar retiro en 4 horas : Si FiO2 < 0.6

  • Descenso en 50% de la dosis cada 6 horas, hasta la mínima dosis efectiva entre 1 - 3 ppm ( 20 - 1 O - 5 - 3 - 1)                                                         

  • En caso de "rebote" (necesidad de aumento de Fi02 > 15% de valor previo) reiniciar tratamiento con dosis previa y continuar retiro en 8 - 12 horas.

• En RN no respondedor :

  • Se recomienda evaluar durante 2 horas.

  • Si la pa02 preductal no aumenta en 20%, algunos sugieren aumentar al doble de dosis por 2 horas (aunque sea poco probable una respuesta positiva).

  • Sin resultado positivo :

    • Disminuir progresivamente el ONi cada 10 minutos: 20 - 10 - 5 - 3 - 1 ppm, hasta suspender ó mantener en un mínimo de 1 ppm si se deteriora con la suspensión.

c.- Manejo ventilatorio adecuado:

• Indicación de VAFO según guía clínica

d.- Adecuado apoyo hemodinámico

e. Exámenes periódicos

• RX de tórax según pauta VAFO

• Gases seriados:

  • 1 hora post inicio

  • 2 horas post inicio si no responde adecuadamente a la hora

  • Luego cada 12 horas o según deterioro

  • Una vez estable con dosis mínima efectiva cada 12 - 24 horas hasta suspensión

• Metahemoglobinemia basal

  • A 4 horas del inicio ONi

  • Cada 24 horas

  • Mantener concentración < 2%

  • Si valor > 5 % = INTOXICACIÓN

  • Reducir dosis y usar Azul de metileno 1-2 mg x kp ev lento en + de 5 minutos

  • Con dosis de 20 ppm es raro una intoxicación

• Nivel de N02:

  • Si valor > 0.5 ppm ó Metahemoglobinemia > 2.5%, se debe reducir la dosis lo antes posible.

• Eco cardiografía

  • Basal

  • Según deterioro

  • Cada 24 horas

• Eco encefálica:

  • Basal

  • A los 5 días

  • A las 2 semanas

• Evaluación plaquetaria:

  • Basal, según clínica y cada 24 horas

  • Funcionalidad plaquetaria con tiempo de sangría

• En RN con Hernia Diafragmática:

  • Realizar tratamiento de prueba durante 2 horas, pudiendo aumentar dosis al doble durante 2 horas más, en caso de respondedor lento.

    Si no hay respuesta suspensión gradual, cada 10 min en 50% de dosis por vez  :  20 - 10 - 5 - 3 - 1 ppm).

 

Bibliografía

1. Base de datos Cochrane

2. Truog WE, et al. J Perinatol 2014

3. Natile M. ltal J Pediatr 2014.

4. Nair J. Seminar Perinatol. 2014